胃癌术后患者护理查房记录范文含疼痛管理与营养支持要点
查房记录
时间：2024年3月15日 上午9:00
查房地点：普外科三病区护士站及3号病房
参加人员：护士长、责任护士小张、实习护士小王、主管医生李老师、营养师陈老师
今天查房的病人是老张，62岁，因为”上腹痛伴黑便3个月”入院，确诊为胃窦部腺癌，上周三做了根治性全胃切除术。老张恢复得还行，但疼痛管理和营养支持这块，确实需要我们重点关注。
一、患者基本情况
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 姓名 | 张某某 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 62岁 |
| 入院诊断 | 胃窦部中分化腺癌（cT3N1M0） |
| 手术方式 | 根治性全胃切除术+D2淋巴结清扫 |
| 手术日期 | 2024年3月8日 |
| 术后天数 | 第7天 |
| 目前状态 | 生命体征平稳，已下床活动，肠鸣音恢复正常 |
老张住院期间情绪有过波动，特别是术后前两天，疼得睡不着，吃不下东西，整个人蔫蔫的。经过我们的综合护理，现在状态好了很多，但疼痛和营养仍是重点。
二、疼痛管理
2.1 疼痛评估
术后疼痛评估用的是NRS数字评分法，让老张自己说”0到10分，0分是不疼，10分是最疼”。
评估记录：
| 时间 | 疼痛评分 | 疼痛性质 | 持续时间 | 伴随症状 |
|---|---|---|---|---|
| 3月9日 8:00 | 7分 | 刀割样痛 | 持续性 | 出汗、血压升高 |
| 3月10日 8:00 | 5分 | 胀痛 | 阵发性 | 恶心 |
| 3月11日 8:00 | 3分 | 隐痛 | 间断性 | 无 |
| 3月12日 8:00 | 2分 | 轻微不适 | 活动时明显 | 无 |
| 3月15日 8:00 | 1分 | 几乎无痛 | — | 无 |
老张刚开始疼得厉害，主要是在伤口和活动的时候。我们护士每次查房都会主动问一句”大爷，今天疼不疼？”，他一开始总说”没事，忍忍就行”，但我们还是坚持给他评估，记录变化。
2.2 疼痛干预措施
药物镇痛方案：
术后前3天，我们给老张用了患者自控镇痛泵（PCA），配方是：
舒芬太尼 50μg + 托拉塞米 10mg + 生理盐水至 100ml
镇痛参数设置：
| 参数 | 设置值 | 说明 |
|---|---|---|
| 负荷剂量 | 2ml | 初始用量 |
| 持续背景输注 | 1ml/h | 维持基础镇痛 |
| 单次按压剂量 | 1ml | 老张自己控制 |
| 锁定时间 | 15分钟 | 防止过量 |
| 4小时上限 | 8ml | 安全限制 |
老张头两天用了镇痛泵之后，疼痛明显减轻，能睡好觉了。第4天开始改成口服止痛药，布洛芬缓释胶囊，早晚各一颗。到第5天，基本不用吃止痛药了。
非药物镇痛方法：
除了吃药，我们还做了这些：
- 体位护理——让老张半卧位休息，减轻腹部张力，伤口就不那么疼了
- 伤口护理——每天换药，观察有无渗血渗液，保持敷料干燥
- 心理疏导——老张疼的时候就陪他聊聊天，分散注意力，告诉他”这个疼是正常的，过几天就好了”
- 早期活动——第3天开始扶着他下床走动，虽然一开始疼，但慢慢活动有助于恢复
镇痛效果评价：
| 评价时间 | NRS评分 | 睡眠情况 | 活动能力 | 满意度 |
|---|---|---|---|---|
| 术后第1天 | 7分 | 差 | 卧床 | 不满意 |
| 术后第3天 | 3分 | 较好 | 床上活动 | 满意 |
| 术后第5天 | 1分 | 好 | 下床活动 | 非常满意 |
| 术后第7天 | 0分 | 好 | 正常活动 | 非常满意 |
老张第7天的时候跟我说：”小姑娘，我现在感觉好多了，不疼了，能吃饭了。”听到这话，心里还挺开心的。
2.3 疼痛管理注意事项
- 不要等疼了再给药——我们要按时评估，提前干预
- 关注不良反应——老张用镇痛泵的时候有点恶心，我们给他用了止吐药
- 个体化调整——每个人的疼痛阈值不一样，要根据情况调整
- 记录要完整——每次评估都要记下来，方便医生调整方案
三、营养支持
3.1 营养风险评估
老张入院时体重65kg，术后第3天体重63kg，下降了约3%。我们用NRS-2002量表做了营养风险筛查，得分4分，属于有营养风险。
营养风险因素分析：
| 风险因素 | 具体情况 |
|---|---|
| 疾病因素 | 胃切除术后，消化吸收功能受影响 |
| 体重变化 | 术后体重下降3%，接近临界值 |
| 摄入量 | 术后禁食，肠功能恢复后开始进食 |
| 代谢状态 | 术后高代谢状态，消耗增加 |
3.2 营养支持方案
阶段一：禁食期（术后第1-3天）
这个阶段老张不能吃东西，营养全靠静脉输注。我们给他配了TPN全合一营养液：
【TPN配方示例】
- 复方氨基酸注射液（18AA） 500ml
- 脂肪乳注射液（20%） 250ml
- 注射用脂肪乳（中长链） 250ml
- 50%葡萄糖注射液 500ml
- 20%注射用脂肪乳 250ml
- 电解质溶液（多种） 1支
- 维生素（水溶性+脂溶性） 各1支
- 胰岛素（根据血糖调整） 适量
总热量：约 1800 kcal/天
蛋白质：约 70g/天
每天监测血糖、肝肾功能、电解质，根据结果调整配方。
阶段二：肠内营养过渡期（术后第4-7天）
老张第4天肠鸣音恢复了，医生让开始试喝水。我们按照”少量多次”的原则：
| 时间 | 尝试内容 | 量 | 反应 |
|---|---|---|---|
| 第4天 | 温开水 | 每次10ml，每2小时一次 | 无恶心呕吐 |
| 第5天 | 温开水 | 每次20ml，每2小时一次 | 无不适 |
| 第6天 | 米汤 | 每次30ml，每3小时一次 | 能接受 |
| 第7天 | 稀粥汤 | 每次50ml，每3小时一次 | 感觉良好 |
到第7天，老张可以吃流质食物了，但每次量不多，我们建议他一天吃6-8餐。
阶段三：经口进食期（术后第8天起）
老张现在可以吃半流质食物了，营养师给他制定了饮食计划：
术后饮食原则：
- 少量多餐——一天6-8餐，每餐少吃点，胃没了，小肠要慢慢适应
- 细嚼慢咽——吃什么都要嚼碎了再咽
- 干稀分食——吃饭的时候少喝水，汤在两餐之间喝，防止”倾倒综合征”
- 高蛋白高热量——多吃鱼、蛋、瘦肉、豆制品
- 避免高糖——甜食、含糖饮料要少吃，防止倾倒综合征
- 饭后平卧——吃完饭后躺15-20分钟，帮助食物通过
老张的食谱示例：
| 餐次 | 时间 | 食物 | 份量 |
|---|---|---|---|
| 早餐 | 7:00 | 蛋花粥 | 1小碗 |
| 加餐 | 9:30 | 牛奶 | 100ml |
| 午餐 | 12:00 | 蒸蛋羹+软米饭 | 各半份 |
| 加餐 | 15:00 | 藕粉 | 1小碗 |
| 晚餐 | 18:00 | 鱼肉粥+青菜 | 各半份 |
| 加餐 | 20:30 | 酸奶 | 100ml |
3.3 营养监测指标
我们每天记录老张的摄入量和体重变化：
| 日期 | 体重(kg) | 摄入量(%) | 白蛋白(g/L) | 前白蛋白(mg/L) |
|---|---|---|---|---|
| 术后第3天 | 63.0 | 0（禁食） | 32 | 120 |
| 术后第5天 | 62.5 | 30% | 30 | 110 |
| 术后第7天 | 62.0 | 50% | 29 | 105 |
| 术后第10天 | 61.5 | 70% | 31 | 115 |
| 术后第14天 | 61.0 | 85% | 33 | 130 |
老张目前体重还在慢慢下降，但趋势在好转，白蛋白和前白蛋白也在回升，说明营养状况在改善。
3.4 营养支持注意事项
- 监测血糖——老张有糖尿病史，TPN期间要密切监测血糖，及时调整胰岛素用量
- 关注维生素B12——全胃切除后，维生素B12吸收受影响，需要定期补充，一般是每月肌肉注射一次
- 预防倾倒综合征——教老张正确的进食方法，避免高糖食物，饭后平卧
- 随访营养指标——出院后每月复查血常规、肝肾功能、营养指标，根据结果调整饮食方案
四、其他护理要点
4.1 伤口护理
- 每天换药，观察伤口有无红肿渗液
- 保持敷料干燥，洗澡时注意保护
- 术后第10天拆线，老张目前伤口愈合良好
4.2 引流管护理
老张腹腔还留有一根引流管，我们每天记录引流液的量和颜色：
| 日期 | 引流量 | 颜色 | 性状 |
|---|---|---|---|
| 第3天 | 150ml | 淡血性 | 清亮 |
| 第5天 | 50ml | 淡黄色 | 清亮 |
| 第7天 | 10ml | 无色 | 清亮 |
引流液越来越少，说明恢复得不错，医生计划明天拔管。
4.3 心理护理
老张刚做完手术的时候，情绪很低落，总担心恢复不好。我们护士经常陪他聊天，告诉他”手术很成功，现在恢复得很好，不用担心”。还让他看看同病房其他恢复好的病友，增强信心。现在老张心情好多了，每天早上都笑着跟我们打招呼。
五、出院计划
老张目前恢复良好，计划术后第14天出院。出院前我们需要做好以下准备：
- 健康教育——教会老张和家属伤口护理、饮食管理、药物服用方法
- 随访安排——告知老张出院后每月的复查时间和项目
- 紧急联系——发放联系卡，出现异常及时就诊
- 营养指导——营养师进一步指导饮食方案
六、护理总结
老张的术后护理，疼痛管理和营养支持是两个重点。疼痛管理方面，我们用了镇痛泵+口服止痛药的综合方案，效果很好，老张第5天就不怎么疼了。营养支持方面，我们分三个阶段进行，从TPN到肠内营养再到经口进食，循序渐进，老张现在能吃半流质食物了，营养指标也在慢慢回升。
overall来说，老张的恢复情况不错，我们会继续做好护理，让他早日康复出院。
记录护士：张某某
记录时间：2024年3月15日 9:30