糖尿病血液透析患者病例记录模板：全面掌握患者病情，科学制定治疗方案

糖尿病血液透析患者病例记录模板

一、基本信息

1. 患者姓名：____________________
2. 性别：____________________
3. 年龄：____________________
4. 身份证号：____________________
5. 联系方式：____________________
6. 住址：____________________
7. 入院日期：____________________
8. 出院日期：____________________

二、病史摘要

1. 主诉：

   • 糖尿病病史：____________________
   • 血液透析史：____________________
   • 其他病史：____________________

2. 现病史：

   • 病程描述：____________________
   • 症状特点：____________________
   • 治疗经过：____________________

3. 既往史：

   • 糖尿病病史：____________________
   • 心血管病史：____________________
   • 肾脏病史：____________________
   • 其他病史：____________________

4. 家族史：

   • 糖尿病家族史：____________________
   • 心血管家族史：____________________
   • 肾脏家族史：____________________
   • 其他家族史：____________________

三、体格检查

1. 一般情况：

   • 神志：____________________
   • 营养状况：____________________
   • 步态：____________________

2. 生命体征：

   • 体温：____________________
   • 脉搏：____________________
   • 呼吸：____________________
   • 血压：____________________

3. 专科检查：

   • 眼底检查：____________________
   • 心脏听诊：____________________
   • 肺部听诊：____________________
   • 腹部检查：____________________
   • 肾脏检查：____________________
   • 其他检查：____________________

四、实验室检查

1. 血常规：

   • 白细胞计数：____________________
   • 红细胞计数：____________________
   • 血红蛋白：____________________
   • 血小板计数：____________________

2. 尿常规：

   • 尿蛋白：____________________
   • 尿糖：____________________
   • 尿酮体：____________________

3. 肾功能检查：

   • 血肌酐：____________________
   • 尿素氮：____________________
   • 肾小球滤过率：____________________

4. 血糖检查：

   • 空腹血糖：____________________
   • 餐后2小时血糖：____________________

5. 血脂检查：

   • 总胆固醇：____________________
   • 甘油三酯：____________________
   • 低密度脂蛋白胆固醇：____________________
   • 高密度脂蛋白胆固醇：____________________

6. 电解质检查：

   • 钠：____________________
   • 钾：____________________
   • 氯：____________________
   • 钙：____________________

7. 肝功能检查：

   • 谷丙转氨酶：____________________
   • 谷草转氨酶：____________________
   • 总胆红素：____________________
   • 直接胆红素：____________________

8. 其他检查：

   • ______________________
   • ______________________

五、影像学检查

1. CT/MRI：

   • ______________________
   • ______________________

2. 超声检查：

   • ______________________
   • ______________________

3. 其他检查：

   • ______________________
   • ______________________

六、诊断

1. 糖尿病：____________________
2. 糖尿病肾病：____________________
3. 慢性肾功能衰竭：____________________
4. 其他诊断：____________________

七、治疗方案

1. 糖尿病治疗：

   • 饮食治疗：____________________
   • 药物治疗：____________________

2. 血液透析治疗：

   • 透析频率：____________________
   • 透析方式：____________________
   • 透析器：____________________
   • 抗凝治疗：____________________

3. 并发症治疗：

   • ______________________
   • ______________________

4. 其他治疗：

   • ______________________
   • ______________________

八、疗效评价

1. 血糖控制情况：____________________
2. 血压控制情况：____________________
3. 血脂控制情况：____________________
4. 肾功能改善情况：____________________
5. 并发症控制情况：____________________

九、出院医嘱

1. 饮食指导：____________________
2. 运动指导：____________________
3. 药物指导：____________________
4. 复查时间：____________________
5. 联系方式：____________________