一、病历书写的基本原则
乳腺增生病历的书写应遵循以下原则：
- 客观、真实：病历记录应准确反映患者的病情和诊疗过程，避免主观臆断。
- 及时、完整：病历应在诊疗过程中及时完成，确保信息的完整性。
- 规范、统一：遵循统一的病历书写规范，保证病历格式的规范性和一致性。
- 保密、安全：保护患者隐私，确保病历信息的安全。
二、乳腺增生病历书写要点
1. 病史采集
- 主诉：详细记录患者就诊时的主要症状、持续时间及加重或缓解因素。
- 现病史：包括发病时间、病情发展过程、治疗经过及效果。
- 既往史：记录患者既往疾病、手术、外伤、药物过敏史等。
- 个人史：包括职业、生活习惯、月经史、生育史等。
- 家族史：询问家族中是否有乳腺癌或其他乳腺疾病病史。
2. 体检
- 一般情况：记录患者的意识状态、精神状态、营养状况等。
- 专科检查：
- 乳腺外形、皮肤色泽、乳头乳晕情况。
- 乳腺质地、有无肿块、肿块大小、形态、边界、活动度等。
- 区域淋巴结检查。
3. 辅助检查
- 乳腺超声：记录超声检查结果，包括肿块大小、形态、内部回声等。
- 乳腺钼靶：记录钼靶检查结果，包括肿块大小、形态、密度等。
- 病理检查：记录病理检查结果，包括病理类型、分级等。
4. 诊断
- 根据病史、体检和辅助检查结果，明确诊断。
- 诊断应包括病因诊断、病理诊断和临床诊断。
5. 治疗计划
- 根据诊断结果，制定相应的治疗方案。
- 记录治疗方案的具体措施，包括药物治疗、手术治疗等。
三、乳腺增生病历范例
以下是一个乳腺增生病历的范例：
患者姓名：张三
性别：女
年龄：35岁
就诊日期：2023年4月10日
主诉
右侧乳房发现肿块1月余。
现病史
患者于1个月前发现右侧乳房外侧有一肿块，约3cm×2cm大小，质地硬，活动度可，无红肿、疼痛。未进行特殊处理，遂来就诊。
既往史
既往体健，无手术、外伤史。无药物过敏史。月经规律，生育史正常。
家族史
家族中无乳腺癌或其他乳腺疾病病史。
体检
- 一般情况：神志清楚，精神状态良好，营养状况良好。
- 专科检查：
- 乳腺外形：右侧乳房略增大，皮肤色泽正常，乳头乳晕无异常。
- 乳腺质地：右侧乳房外侧可触及一肿块，约3cm×2cm大小，质地硬，活动度可。
- 区域淋巴结：未触及明显肿大。
辅助检查
- 乳腺超声：右侧乳腺肿块，考虑良性可能性大。
- 乳腺钼靶：右侧乳腺肿块，考虑良性可能性大。
诊断
乳腺纤维腺瘤？
治疗计划
- 药物治疗：给予抗雌激素药物，观察肿块变化。
- 定期复查：每3个月复查一次乳腺超声和钼靶。
以上就是一个乳腺增生病历的书写范例，具体内容可根据实际情况进行调整。