一、病历书写的基本原则
病历是医务人员对患者病情进行记录的重要文件，它不仅反映了患者的病情变化和治疗过程，也是医疗纠纷中重要的证据。内科门诊急诊病历的书写应遵循以下原则：
- 客观真实：病历内容应真实反映患者的病情，避免主观臆断。
- 完整规范：病历内容应完整，格式规范，便于查阅。
- 及时准确：病历应在诊疗过程中及时书写，确保信息的准确性。
- 连续性：病历应记录患者的整个诊疗过程，保持连续性。
二、病历书写要点
1. 患者基本信息
- 姓名、性别、年龄、职业、住址等。
- 联系方式，以便后续联系。
2. 主诉
- 简要描述患者就诊时的主要症状、持续时间及诱因。
3. 现病史
- 详细记录患者发病的全过程，包括症状、体征、治疗经过等。
- 注意记录患者的发病规律、加重或缓解因素。
4. 既往史
- 记录患者既往的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
5. 家族史
- 记录患者家族中类似疾病的病史。
6. 体征
- 记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等。
- 记录患者的全身各系统体征，如皮肤、黏膜、淋巴结、心脏、肺部、腹部、神经系统等。
7. 辅助检查
- 记录患者进行的各项辅助检查结果，如血常规、尿常规、心电图、影像学检查等。
8. 诊断
- 根据患者的症状、体征、辅助检查结果，给出明确的诊断。
9. 治疗计划
- 根据诊断，制定相应的治疗方案。
三、实例解析
以下是一个内科门诊急诊病历书写的实例：
患者基本信息： 姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工人 住址：XX市XX区 联系方式：138XXXX1234
主诉： 反复咳嗽、咳痰2周，加重1天。
现病史： 患者2周前开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，无明显诱因。伴少量咯血，无发热、胸痛。在当地诊所治疗，症状无明显缓解。1天前症状加重，咳嗽加剧，咳痰增多，故来我院就诊。
既往史： 既往体健，无特殊病史。
家族史： 家族中无类似病史。
体征： 体温：36.8℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。 皮肤、黏膜：未见异常。 呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音。 心脏、腹部、神经系统：未见异常。
辅助检查： 血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比78%。 胸部X光片：双肺纹理增粗，可见散在斑点状阴影。
诊断：
- 慢性支气管炎急性发作
- 肺部感染
治疗计划：
- 抗感染治疗：头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日2次。
- 祛痰止咳：氨溴特罗片50mg口服，每日3次。
- 支持治疗：补充液体，维持电解质平衡。
通过以上实例，我们可以看到内科门诊急诊病历书写的完整性和规范性。在书写病历时，应注重细节，确保病历的准确性和完整性。