患者基本信息:
- 年龄:65岁
- 性别:男
- 职业:退休
- 病程:2个月
- 主诉:反复发作的胸闷、气短,加重1周
病史采集: 患者近2个月来,在劳累或情绪激动后出现胸闷、气短,休息后可缓解,伴随出汗、乏力,无恶心、呕吐,无胸痛、咳嗽等症状。个人史方面,患者曾吸烟30年,已戒烟2年,且无饮酒史。家族史中,患者的父亲因冠心病去世。
体格检查: 在进行体格检查时,发现患者心率稳定在80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。肺部呼吸音清晰,无干湿性啰音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,肝、脾肋下未触及。
辅助检查: 心电图检查显示V1~V6导联ST段抬高,提示急性广泛前壁心肌梗死。血常规检查显示白细胞计数为9.5×10^9/L,中性粒细胞比例为78%。血清心肌酶谱中,肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高。
诊断分析: 结合患者的症状、心电图、心肌酶谱等检查结果,诊断为急性广泛前壁心肌梗死。
治疗措施: 针对患者的病情,采取了以下治疗措施: 1)急性期治疗:包括静脉溶栓、抗血小板聚集、抗凝、抗心肌缺血、抗心律失常等。 2)恢复期治疗:改善生活方式、药物治疗、康复锻炼等。
预后评估: 患者在接受积极治疗后,病情明显改善,心电图ST段回落,CK-MB恢复正常。总体预后良好。出院后,患者需定期复查心电图、心肌酶谱等,并调整生活方式,进行康复锻炼。
