脑出血术后头痛，这份病历模板帮你记录关键信息

一、基本信息

1. 患者姓名：____________________
2. 性别：____________________
3. 年龄：____________________
4. 住院号：____________________
5. 入院日期：____________________
6. 出院日期：____________________

二、主诉

1. 主诉：脑出血术后出现头痛。
2. 头痛部位：____________________
3. 头痛性质：____________________
4. 头痛程度：____________________（1-10分，1分为最轻，10分为最重）
5. 头痛持续时间：____________________
6. 头痛加重或缓解因素：____________________

三、病史

1. 既往病史：
   • 高血压病史：____________________
   • 糖尿病病史：____________________
   • 心脏病病史：____________________
   • 其他病史：____________________
2. 手术史：
   • 手术时间：____________________
   • 手术方式：____________________
   • 手术过程：____________________
3. 用药史：
   • 术前用药：____________________
   • 术后用药：____________________
   • 目前用药：____________________

四、体格检查

1. 生命体征：
   • 体温：____________________℃
   • 脉搏：____________________次/分
   • 呼吸：____________________次/分
   • 血压：_________________/_________________mmHg
2. 神经系统检查：
   • 意识状态：____________________
   • 瞳孔：____________________
   • 面神经：____________________
   • 舌咽神经：____________________
   • 肢体活动：____________________
   • 感觉：____________________
3. 其他检查：
   • 血常规：____________________
   • 尿常规：____________________
   • 肝肾功能：____________________
   • 心电图：____________________
   • 脑电图：____________________
   • 影像学检查：____________________

五、诊断

1. 初步诊断：脑出血术后头痛
2. 鉴别诊断：____________________

六、治疗

1. 药物治疗：
   • 药物名称：____________________
   • 剂量：____________________
   • 用法：____________________
   • 疗程：____________________
2. 非药物治疗：
   • 休息：____________________
   • 饮食：____________________
   • 心理支持：____________________

七、疗效评价

1. 头痛程度：____________________（1-10分，1分为最轻，10分为最重）
2. 生活质量：____________________
3. 并发症：____________________

八、出院医嘱

1. 继续用药：____________________
2. 复查时间：____________________
3. 注意事项：____________________

九、其他

1. 患者及家属签字：____________________
2. 医师签字：____________________
3. 护士签字：____________________