在临床工作中，准确记录患者的病历对于后续的治疗和病情监测至关重要。颈椎病作为一种常见的疾病，其治疗过程往往需要详细记录患者的症状、体征、诊断结果以及治疗方案。以下是一份颈椎病门诊病历的范文，旨在帮助医生们更好地记录和治疗颈椎病患者。
病历摘要
患者：张先生，男，45岁，已婚，公司职员。
主诉：颈肩部疼痛伴放射痛2个月，加重1周。
现病史： 患者2个月前开始出现颈肩部疼痛，伴有放射性疼痛至右上肢，疼痛为间断性，劳累后加重。1周前症状加重，夜间影响睡眠，故来我院就诊。
既往史： 患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认外伤史。
个人史： 吸烟20年，每日20支；饮酒史10年，每日约100ml。
家族史： 父母均健在，无家族遗传病史。
体检
一般情况
神志清楚，精神可，营养中等，步态正常。
生命体征
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神经系统
颈软，枕后无压痛，C2～C7棘突无压痛。上肢肌力、肌张力正常，感觉正常。肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝反射、踝反射正常。深浅感觉正常，肢体共济运动正常。颈肩部无肿胀，活动受限。
辅助检查
X线检查
颈椎正位、侧位、斜位片显示：C4～C5椎间隙变窄，C5～C6椎体轻度后突。
MRI检查
颈椎MRI平扫：C4～C5椎间盘突出，压迫脊髓。
诊断
颈椎病（C4～C5）
治疗计划
药物治疗
- 非甾体抗炎药：布洛芬缓释胶囊，每次0.3g，每日2次。
- 神经根营养剂：维生素B1，每次10mg，每日3次；维生素B12，每次500μg，每日1次。
- 肌肉松弛剂：盐酸曲马多片，每次50mg，每日2次。
物理治疗
- 热敷：每次20分钟，每日2次。
- 颈椎牵引：每次15分钟，每日1次。
- 颈椎康复训练：颈椎前屈、后伸、左右旋转及侧弯等动作，每次10分钟，每日2次。
注意事项
- 避免长时间低头、坐姿不良等不良生活习惯。
- 加强颈部肌肉锻炼，增强颈部稳定性。
- 定期复查，根据病情调整治疗方案。
随访
患者治疗1个月后复查，疼痛症状明显缓解，无放射性疼痛。继续原治疗方案，并加强颈部肌肉锻炼。
以上是一份颈椎病门诊病历的范文，旨在帮助医生们更规范、详细地记录患者信息，以便更好地进行诊断和治疗。在实际操作中，医生应根据患者的具体情况调整治疗方案。