揭秘失眠困扰，轻松填问卷，助你找回好睡眠——失眠患者调查问卷模板大公开

在现代社会中，失眠已成为许多人的常见问题。它不仅影响了我们的生活质量，还可能对身心健康造成严重后果。为了更好地了解失眠患者的现状，提供更有针对性的帮助，我们特此推出一份失眠患者调查问卷。以下是问卷的详细内容，希望广大失眠患者能够积极参与，共同改善睡眠质量。

一、基本信息

1. 姓名：（可选）请填写您的姓名，以便我们统计和分析。
2. 性别：请选择您的性别。
   • 男
   • 女
   • 其他
3. 年龄：请填写您的年龄。
4. 职业：请填写您的职业。

二、睡眠状况

1. 平均每晚睡眠时长：请填写您平均每晚睡眠的时长（单位：小时）。
2. 入睡困难程度：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：几乎没有入睡困难
   • 2：偶尔有入睡困难
   • 3：有时有入睡困难
   • 4：经常有入睡困难
   • 5：总是有入睡困难
3. 夜间醒来次数：请填写您在夜间醒来的平均次数。
4. 睡眠质量评价：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：非常好
   • 2：较好
   • 3：一般
   • 4：较差
   • 5：非常差
5. 是否使用助眠药物：是/否
6. 使用助眠药物频率：（仅限回答“是”的用户）请填写您使用助眠药物的频率。

三、生活习惯

1. 作息规律性：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：非常规律
   • 2：比较规律
   • 3：一般
   • 4：不太规律
   • 5：非常不规律
2. 午睡习惯：是/否
3. 饮食习惯：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：非常好
   • 2：较好
   • 3：一般
   • 4：较差
   • 5：非常差
4. 运动习惯：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：非常规律
   • 2：比较规律
   • 3：一般
   • 4：不太规律
   • 5：非常不规律
5. 工作压力：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：几乎没有压力
   • 2：偶尔有压力
   • 3：有时有压力
   • 4：经常有压力
   • 5：总是有压力

四、心理状况

1. 焦虑程度：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：几乎没有焦虑
   • 2：偶尔有焦虑
   • 3：有时有焦虑
   • 4：经常有焦虑
   • 5：总是有焦虑
2. 抑郁程度：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：几乎没有抑郁
   • 2：偶尔有抑郁
   • 3：有时有抑郁
   • 4：经常有抑郁
   • 5：总是有抑郁
3. 压力应对能力：以下为五个等级，请根据您的实际情况选择最符合的选项。
   • 1：非常好
   • 2：较好
   • 3：一般
   • 4：较差
   • 5：非常差

五、其他信息

1. 失眠原因：请简要描述您认为导致失眠的主要原因。
2. 改善睡眠的方法：请列举您尝试过或正在尝试的改善睡眠的方法。
3. 对睡眠治疗的期望：请描述您对睡眠治疗的期望。

感谢您参与本次调查，您的宝贵意见将帮助我们更好地了解失眠患者的现状，为改善睡眠质量提供有力支持。祝您早日找回好睡眠！