在急诊内科，准确和及时地记录病例对于诊断和治疗至关重要。以下是对急诊内科常见病例手写病历写作的关键要点进行详细解析：
一、病历格式
- 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、就诊日期、就诊时间、主诉等。
- 主诉：简洁明了地描述患者就诊时的主要症状和持续时间。
- 现病史：详细记录患者发病的经过，包括症状的起始时间、发展过程、加重或缓解因素等。
- 既往史：包括患者既往的疾病史、手术史、药物过敏史等。
- 家族史：如有家族遗传性疾病，需详细记录。
- 体格检查：按照系统进行描述，包括生命体征、各系统检查结果等。
- 辅助检查：记录进行的各项检查结果，如血液、尿液、影像学等。
- 诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
- 治疗计划：包括药物治疗、手术治疗、其他治疗措施等。
- 医嘱：包括药物处方、饮食指导、休息指导等。
二、关键要点解析
1. 主诉
- 简洁明了：用简短的语句概括患者的主要症状。
- 时间描述：准确记录症状出现的时间。
2. 现病史
- 详细描述：包括症状的起始时间、发展过程、加重或缓解因素等。
- 症状描述：尽量用患者自己的语言描述症状，避免主观臆断。
3. 既往史
- 重点记录：与当前疾病相关的既往病史。
- 药物过敏史：详细记录患者对药物的过敏史。
4. 体格检查
- 系统全面：按照系统进行描述，不遗漏任何重要体征。
- 客观记录：避免主观判断，用客观的语言描述检查结果。
5. 辅助检查
- 结果记录：详细记录各项检查结果，包括正常值和异常值。
- 检查目的：说明进行该项检查的目的。
6. 诊断
- 依据充分：根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出明确的诊断。
- 排除诊断：如有必要，可列出排除诊断。
7. 治疗计划
- 针对性：根据诊断结果制定针对性的治疗方案。
- 可行性：治疗方案应具有可行性，考虑患者的实际情况。
8. 医嘱
- 明确具体：药物处方、饮食指导、休息指导等应明确具体。
- 注意事项：提醒患者注意的事项，如药物副作用、饮食禁忌等。
三、案例分析
以下是一个急诊内科常见病例的手写病历示例：
患者姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 就诊日期：2023年4月1日 就诊时间：下午3:00 主诉：胸痛2小时
现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，向左肩部放射，伴大汗淋漓，持续约30分钟，休息后症状无缓解。
既往史：既往有高血压病史，长期服用降压药。
体格检查：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。心前区压痛，心电图示ST段抬高。
辅助检查：心肌酶谱检查：肌酸激酶（CK-MB）升高，肌钙蛋白（cTnI）升高。
诊断：急性心肌梗死
治疗计划：1. 静脉溶栓治疗；2. 抗血小板聚集治疗；3. 抗凝治疗。
医嘱：1. 休息，避免剧烈运动；2. 饮食清淡，低盐低脂；3. 服用阿司匹林肠溶片100mg，每日一次；4. 服用华法林片2.5mg，每日一次。
通过以上解析，相信您已经对急诊内科常见病例手写病历的写作要点有了更深入的了解。在实际操作中，请根据患者的具体情况灵活运用，确保病历的准确性和完整性。