一、病例撰写要点
1. 病例基本信息
- 患者姓名、性别、年龄、职业
- 入院时间、入院诊断、出院时间
- 主诉及现病史
2. 病史采集
- 病程：起病时间、症状演变过程
- 相关病史：既往疾病史、药物过敏史、手术史等
- 家庭史、个人史：生活习惯、精神心理状态等
3. 体格检查
- 一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压
- 皮肤：皮疹分布、形态、大小、颜色、有无瘙痒等
- 其他系统：神经系统、心血管系统、呼吸系统等
4. 辅助检查
- 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质等
- 影像学检查：如CT、MRI等
- 特异性检查：如病毒学检测等
5. 诊断与鉴别诊断
- 诊断依据：结合病史、体征、辅助检查等
- 鉴别诊断：如单纯疱疹、玫瑰糠疹等
6. 治疗方案
- 治疗原则：抗病毒、止痛、防止继发感染、局部治疗等
- 具体措施：药物治疗、物理治疗、心理支持等
7. 预后及转归
- 预后评估：根据病情变化、治疗效果等
- 转归：痊愈、好转、恶化、转院等
二、范例
病例基本信息
患者姓名：张三 性别：男 年龄：45岁 职业：工程师 入院时间：2023年4月10日 出院时间：2023年4月20日 入院诊断：带状疱疹 现病史：患者于4月5日出现左侧胸背部疼痛，伴瘙痒，未予重视。4月10日疼痛加剧，皮疹出现，就诊于我院。
病史采集
病程：起病急，皮疹呈带状分布，疼痛明显。 相关病史：无特殊。 家庭史：家族中无类似病史。 个人史：吸烟20年，饮酒少量。
体格检查
一般状况：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。 皮肤：左侧胸背部可见带状排列的红色皮疹，大小不等，部分融合，表面有水疱，伴瘙痒。 其他系统：神经系统、心血管系统、呼吸系统检查未见异常。
辅助检查
血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。 尿常规：正常。 肝肾功能：正常。 病毒学检测：带状疱疹病毒DNA阳性。
诊断与鉴别诊断
诊断：带状疱疹。 鉴别诊断：单纯疱疹、玫瑰糠疹等。
治疗方案
治疗原则：抗病毒、止痛、防止继发感染、局部治疗。 具体措施：口服抗病毒药物、外用抗病毒药膏、止痛药物、局部冷敷等。
预后及转归
预后评估：患者病情稳定，治疗有效。 转归：痊愈出院。