从肝癌确诊到介入栓塞治疗 教学查房带您看懂TACE手术全流程
大家好，今天带大家走进一个真实的教学查房场景，一起了解肝癌患者从确诊到接受TACE（经肝动脉化疗栓塞）治疗的完整过程。这个话题很专业，但我会用大家都能听懂的方式来讲，无论你是医学生、医护人员，还是患者家属，都能从中获得有价值的信息。
肝癌是怎么被发现的？
先说一个小故事。
55岁的张叔叔是一位货车司机，最近几个月总觉得右上腹隐隐作痛，一开始没太在意，以为是干活累的。直到有一天，他感觉整个人特别乏力，吃点东西就胀得难受，这才去医院做了检查。
医生给他开了几项检查：肝功能、甲胎蛋白（AFP）、还有腹部超声。结果出来之后，情况不太乐观——超声发现肝脏左叶有一个约4厘米的占位性病变，AFP明显升高，达到680 ng/mL（正常值一般小于20 ng/mL）。
这时候，医生通常会建议做进一步的影像检查，比如增强CT或增强MRI，来明确这个”占位”到底是什么性质。
增强CT的典型表现是：动脉期明显强化，静脉期或延迟期造影剂迅速” wash out”（廓清），也就是所谓的”快进快出”。这是肝细胞癌（HCC）非常经典的影像学特征。
到这里，临床诊断基本可以确定：原发性肝细胞癌。
确诊之后，评估有多重要？
很多患者家属会问：”确诊了肝癌，是不是就要马上手术？”
答案并不简单。肝癌的治疗需要根据多种因素来决定，主要包括：
- 肿瘤的大小、数量和位置：是单个还是多个？有没有侵犯血管？
- 肝功能储备：用Child-Pugh分级来评估（A/B/C级）
- 有无远处转移：肺部、骨骼等部位是否有转移灶
- 患者的全身状况：能不能耐受治疗？
以张叔叔为例，增强CT显示肿瘤位于肝左叶，单发，大小4厘米，没有门静脉癌栓，也没有肝外转移。肝功能检查显示Child-Pugh A级，说明肝脏功能还可以。
这种分期属于BCLC早期（BCLC Stage A），理论上可以手术切除，但由于肿瘤位置比较靠近肝门，手术风险较大，医生团队讨论后认为介入栓塞治疗（TACE）是更合适的选择。
什么是TACE？为什么它能治肝癌？
这是整个查房中大家问得最多的问题。
肝脏是一个特殊的器官，它有两个供血来源：
- 肝动脉：提供约75%的血液供应
- 门静脉：提供约25%的血液供应
但奇怪的是，肝癌组织的血供几乎全部来自肝动脉，正常肝组织则主要靠门静脉供血。
这个差异，正是TACE能够”精准打击”肿瘤的生理学基础。
TACE的全称是经肝动脉化疗栓塞术（Transarterial Chemoembolization）。它的原理可以通俗地理解为：
既然肿瘤靠肝动脉”吃饭”，那我们就把通向肿瘤的”粮道”切断，同时在断粮之前，往里面注入高浓度的化疗药物，让肿瘤在”饿死”和”毒死”的双重打击下枯萎。
TACE手术的全流程是怎样的？
下面按时间顺序，一步步带大家走完全程。
第一步：术前准备
时间：手术前一天至当天早晨
张叔叔被安排入住介入科病房，医生团队进行了全面的术前评估：
- 血液检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、乙肝病毒载量（HBV-DNA）等
- 影像学复查：确认肿瘤的位置、大小、血供情况
- 心电图和胸部CT：评估心肺功能
- 知情同意书：医生详细解释手术风险、可能的并发症和预期效果，患者及家属签字确认
其中，乙肝病毒载量的检测非常重要。中国大部分肝癌患者合并乙肝病毒感染，TACE手术后可能出现病毒复制活跃，导致肝炎加重。因此，医生会在术前、术后全程使用抗病毒药物（如恩替卡韦）来控制病毒。
第二步：手术当天——穿刺与插管
时间：约1-2小时
张叔叔被推入介入手术室。这个手术室和普通手术室不太一样，它配备的是数字减影血管造影机（DSA），可以在手术中实时显示血管的影像。
手术在局部麻醉下进行，患者是清醒的，但不会感到疼痛。
过程如下：
- 医生在张叔叔的腹股沟部位（股动脉）进行局部消毒和麻醉
- 用一根细针穿刺股动脉，成功后置入一个名为”鞘管”的引导装置
- 在DSA的实时监控下，医生将一根细长的导管沿着血管系统逆行插入，经过髂动脉、腹主动脉，最终到达肝总动脉
- 通过注入造影剂，医生可以清晰地看到肝脏的动脉供血情况——肿瘤区域的血管像一团乱麻一样密集，这就是所谓的”肿瘤染色”
简化版血管通路示意图：
股动脉 → 髂总动脉 → 腹主动脉 → 肝总动脉 → 肝固有动脉 → 肝左/右动脉 → 肿瘤供血血管
第三步：超选择插管与造影
这是TACE最关键的步骤之一。
医生会将导管进一步插入到供应肿瘤的specific分支动脉，这个过程叫”超选择插管”。目的是：
- 让化疗药物和栓塞剂更精准地到达肿瘤
- 减少对正常肝组织的损伤
插管成功后，再次注入造影剂进行选择性动脉造影，医生会仔细观察：
- 肿瘤的供血动脉有几支？
- 有没有异常的血管吻合支？（比如来自膈动脉或胃左动脉的供血）
- 肿瘤的大小和范围如何？
张叔叔的造影结果显示，肿瘤主要由肝左动脉的分支供血，医生将微导管超选择插管至该分支。
第四步：灌注化疗药物
在栓塞之前，医生会通过导管直接向肿瘤供血动脉注入化疗药物。
常用的化疗药物包括：
- FOLFOX方案：奥沙利铂 + 氟尿嘧啶
- IE方案：丝裂霉素（MMC）+ 表柔比星（Epirubicin）
- DED方案：奈达铂 + 埃沙替康
以张叔叔为例，医生选择了FOLFOX方案：
- 奥沙利铂 100mg/m²
- 氟尿嘧啶 500mg/m²
这些药物被直接注入肿瘤的供血动脉，使得肿瘤局部药物浓度远高于全身静脉给药，而全身副作用却大大减小。
第五步：栓塞
化疗药物灌注完成后，进入最核心的步骤——栓塞。
栓塞的材料有多种选择，医生会根据肿瘤的具体情况来决定：
| 栓塞材料 | 特点 | 适用情况 |
|---|---|---|
| 碘化油（Lipiodol） | 能滞留于肿瘤组织，可配合CT监测 | 传统TACE的基础 |
| 微球（DEB-TACE） | 载药微球，缓释化疗药物 | 精准栓塞，副作用小 |
| 明胶海绵颗粒 | 临时栓塞，可再通 | 需要重复治疗时 |
| Onyx/栓塞胶 | 永久性栓塞，效果确切 | 血供丰富的肿瘤 |
张叔叔采用的是经典的TACE方案：将化疗药物与碘化油混合后缓慢注入，随后用明胶海绵颗粒进行栓塞。
碘化油能在肿瘤血管内沉积，形成” blockade”，切断肿瘤的血供。同时，碘化油在CT下显影，便于术后复查时观察栓塞效果。
整个栓塞过程在DSA实时监控下进行，医生会反复造影，直到确认肿瘤血管”不显影”（即血流完全阻断），同时正常肝组织仍有血流通过。
第六步：手术结束与穿刺点处理
栓塞完成后，医生撤出导管和鞘管。
穿刺点的处理非常重要——传统方法是人工压迫止血，需要平卧制动6-8小时；现在越来越多医院使用血管闭合器（如Angio-Seal），可以大大缩短卧床时间，提高患者舒适度。
张叔叔使用的是血管闭合器，术后只需平卧4小时即可。
术后会发生什么？——肝动脉栓塞综合征
TACE手术后，绝大多数患者会出现一组症状，医学上称为肝动脉栓塞综合征（Post-embolization Syndrome, PES）。
这不是并发症，而是治疗有效的标志之一。
典型表现包括：
- 发热：通常在术后1-3天出现，体温38-39℃，可持续1-2周
- 右上腹痛：肿瘤坏死引起的牵拉痛
- 恶心、呕吐：化疗药物的反应
- 乏力、食欲减退
这些症状多数是自限性的，医生会通过以下方式帮助患者缓解：
- 使用解热镇痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）
- 止吐药物（如昂丹司琼）
- 补液支持治疗
- 必要时使用小剂量激素
张叔叔术后第二天开始发烧，最高体温38.5℃，医生给他用了退烧药，第三天体温恢复正常。右上腹有轻度胀痛，用药后也能耐受。
术后如何评估疗效？
TACE不是一次做完就结束的治疗，疗效评估和后续决策同样重要。
影像学评估
通常在术后1个月进行首次增强CT或MRI检查，评估标准采用mRECIST（modified RECIST）标准：
- 完全缓解（CR）：肿瘤所有增强区域消失
- 部分缓解（PR）：增强肿瘤直径总和缩小≥30%
- 稳定（SD）：未达到PR或PD
- 进展（PD）：增强肿瘤直径总和增加≥20%，或出现新病灶
张叔叔术后1个月的增强CT显示：原肿瘤区域碘化油沉积良好，肿瘤大小较前缩小约40%，无明显新生强化灶。评估为部分缓解（PR），效果不错。
肿瘤标志物评估
甲胎蛋白（AFP）是肝癌最重要的肿瘤标志物。TACE治疗后，AFP会逐渐下降。
张叔叔的AFP变化：
时间点 AFP值 (ng/mL)
术前 680
术后1周 420
术后1个月 180
术后3个月 45（接近正常范围）
AFP的持续下降是治疗有效的另一个有力证据。
TACE不是一次性的，需要多次治疗
对于中晚期肝癌，TACE往往是反复进行的治疗手段。
一般建议：
- 首次TACE后4-6周复查评估
- 如果疗效满意但未达到完全缓解，可在肝功能允许的情况下进行第2次、第3次TACE
- 两次TACE之间应间隔4-6周，让肝脏有足够时间恢复
- 通常最多进行3-4次，超过这个次数需要重新评估治疗方案
张叔叔在第一次TACE后效果良好，但肿瘤仍有活性残留。医生建议在6周后进行第二次TACE。第二次治疗后，AFP降至正常，增强MRI显示肿瘤无活性，进入定期随访观察阶段。
可能的并发症有哪些？
虽然TACE是微创手术，安全性相对较高，但仍需了解可能的并发症：
常见并发症：
- 术后发热、疼痛（PES，已 discussed）
- 肝功能一过性损害
- 恶心呕吐
较少见但需要重视的并发症：
- 肝衰竭：多见于肝功能较差（Child-Pugh B/C级）的患者
- 胆囊炎：栓塞剂误入胆囊动脉所致
- 肝脓肿：肿瘤坏死继发感染
- 非靶向栓塞：栓塞剂进入非目标血管，如胃、十二指肠等
- 穿刺部位血肿：股动脉穿刺后的局部并发症
医生会在术前充分评估风险，术中精细操作，术后密切观察，最大程度地减少并发症的发生。
患者和家属需要知道什么？
作为教学查房，最后想对张叔叔和所有类似情况的患者家属说几句心里话：
关于治疗选择 TACE是目前中晚期肝癌的标准治疗手段之一，已经被大量循证医学证据证实有效。它不是”没办法的办法”，而是有明确指征、有规范流程的正规治疗。
关于术后反应 发烧、疼痛、恶心都是正常的治疗反应，不必过度恐慌。及时和医生沟通，这些症状都能得到很好的控制。
关于饮食调理 术后饮食应以清淡、易消化、高蛋白为主。张叔叔术后恢复期间，医生推荐了以下饮食方案：
| 阶段 | 饮食建议 |
|---|---|
| 术后1-3天 | 流质或半流质，如米汤、粥、鸡蛋羹 |
| 术后1周 | 软食为主，增加优质蛋白（鱼、瘦肉、豆制品） |
| 术后2周起 | 逐渐恢复正常饮食，但仍需低脂、高蛋白 |
关于抗病毒治疗 如果合并乙肝，抗病毒治疗必须贯穿始终。不要因为”TACE做完了”就擅自停用抗病毒药物。
关于随访 TACE治疗后需要定期复查，一般每1-3个月一次，包括肝功能、AFP和增强影像检查。规范的随访能及时发现复发或进展，争取再次治疗的机会。
小结
回顾张叔叔的整个诊疗过程：
- 确诊：通过超声、AFP和增强CT明确肝癌诊断
- 评估：进行肝功能、分期和全身状况评估，确定TACE为最佳治疗方案
- 手术：经股动脉穿刺，超选择插管至肿瘤供血动脉，灌注化疗药物并栓塞
- 术后管理：对症处理PES，给予抗病毒和保肝治疗
- 疗效评估：术后1个月增强CT显示部分缓解，AFP显著下降
- 后续治疗：6周后进行第二次TACE，最终达到临床完全缓解
- 随访观察：进入定期复查阶段
TACE作为肝癌综合治疗的重要支柱，已经让无数患者获得了生存获益。随着技术的不断进步，载药微球TACE（DEB-TACE）、选择性内放疗（SIRT/Y-90）等新技术也在不断涌现，为肝癌患者带来更多希望。
如果你或你的家人正在面临类似的情况，请记住：规范治疗、积极配合、定期随访，这三点做到了，大多数患者都能获得良好的治疗效果。
本文基于真实临床案例改编，仅供医学科普参考，具体诊疗方案请遵循主治医生的专业建议。